一、工作目標
　　2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)簽盡簽，重點加強對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴重精神障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務(wù)。有條件的地區(qū)，可結(jié)合實際探索擴大貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)慢病管理范圍。

　　二、工作機制
　?。ㄒ唬┟鞔_簽約服務(wù)對象與范圍。各地衛(wèi)生計生行政部門要依據(jù)扶貧部門提供的核實核準的建檔立卡貧困人口信息，為貧困人口優(yōu)先提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，重點對高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴重精神障礙等慢病患者開展規(guī)范管理與健康服務(wù)。
　?。ǘ┟鞔_簽約服務(wù)提供主體。貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔，采取家庭醫(yī)生團隊形式提供。要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊等在貧困人口簽約服務(wù)中的作用，協(xié)同推進貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。積極引導(dǎo)縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員加入家庭醫(yī)生團隊，為貧困人口提供有針對性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
　?。ㄈ﹥?yōu)化服務(wù)分工與流程。明確家庭醫(yī)生簽約團隊內(nèi)部職責分工，加強合作，形成合力。鄉(xiāng)村醫(yī)生是貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的第一聯(lián)絡(luò)人，要加強與簽約服務(wù)對象的溝通和聯(lián)系，利用信息化等手段督促、指導(dǎo)簽約服務(wù)對象按照協(xié)議約定，主動接受健康教育、健康管理等服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要明確專人與鄉(xiāng)村醫(yī)生分組對接，提供支持和保障。鼓勵縣級醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團隊，為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持。加強縣級醫(yī)院與家庭醫(yī)生團隊的協(xié)作，對確需轉(zhuǎn)診的患者及時予以轉(zhuǎn)診或提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)?？h級及以上醫(yī)院要指定專人負責對接，為貧困人口轉(zhuǎn)診患者建立綠色通道。要賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)留床位等資源，拓寬患者上轉(zhuǎn)渠道。

　　三、工作重點
　　（一）規(guī)范履約，做實做細簽約服務(wù)各項任務(wù)。家庭醫(yī)生團隊要依據(jù)協(xié)議約定，簽約一人，履約一人，做實一人，為簽約貧困人口規(guī)范提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等服務(wù)。按照“?；?，兜底線”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對高危人群和慢病患者實行分類管理。鼓勵有條件的地區(qū)結(jié)合實際針對貧困人口慢病患者制訂個性化服務(wù)方案。
　　（二）分類指導(dǎo)，做好慢病患者健康管理。
　　1.高血壓。對簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時轉(zhuǎn)診或隨訪評估。對確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預(yù)、健康體檢和治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時予以轉(zhuǎn)診，并在轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪。
　　2.糖尿病。對簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對性的健康教育和健康指導(dǎo)，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和面對面隨訪。對連續(xù)2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協(xié)助其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
　　3.結(jié)核病。對簽約貧困人口疑似結(jié)核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，并推薦其到定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查，督促其及時就醫(yī)。對確診的結(jié)核病患者，開展推介轉(zhuǎn)診、入戶隨訪、督導(dǎo)服藥和結(jié)案評估。對停止服藥患者轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪確認。簽約服務(wù)期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。
　　4.嚴重精神障礙。對確診的貧困嚴重精神障礙患者，應(yīng)當按要求及時建立或補充居民個人健康檔案，并錄入信息系統(tǒng)。對納入管理的嚴重精神障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估并開展分類干預(yù)。對病情不穩(wěn)定患者，協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，必要時報告當?shù)毓膊块T。
　　5.其他慢病。針對患有其他慢病的簽約貧困人口，結(jié)合服務(wù)能力和條件，參照國家和地方文件規(guī)范提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對面隨訪，詢問病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎(chǔ)性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案。
　?。ㄈ┟芮新?lián)系，加強健康教育和政策宣傳。家庭醫(yī)生團隊要加強對簽約貧困人口的健康教育，通過健康教育資料、健康教育宣傳欄、互聯(lián)網(wǎng)等媒介，開展健康知識傳播和健康生活方式引導(dǎo)，宣傳和普及健康素養(yǎng)基本知識，提升貧困人口健康素養(yǎng)。要及時、準確告知簽約貧困人口健康扶貧相關(guān)政策，確保相關(guān)患者知曉政策、求助有門、受助及時。

　　四、保障措施
　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。國家衛(wèi)生健康委負責組織推進，委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心負責技術(shù)支持和指導(dǎo)。各地要按照中央統(tǒng)籌、?。▍^(qū)、市）負總責、市（地）縣抓落實的工作體制，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，將貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入脫貧攻堅、落實健康扶貧工作的領(lǐng)導(dǎo)責任制，明確并落實部門責任。各地相關(guān)部門要細化職責分工，加強溝通協(xié)作，形成工作合力。
　?。ǘ┲贫▽嵤┓桨?。各地要按照本方案要求，結(jié)合實際制訂實施方案，細化工作任務(wù)，明確時間節(jié)點和工作要求。要精心組織實施貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，統(tǒng)籌做好政策銜接、資金安排、人力調(diào)配等，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作落實到位。
　?。ㄈ┞鋵嵄Ｕ险?。各地要明確簽約服務(wù)費標準，簽約服務(wù)費中需簽約居民個人承擔的部分，要明確補償渠道，適當減輕貧困人口經(jīng)濟負擔，提高其簽約積極性。要積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，充分發(fā)揮醫(yī)保資金的杠桿作用，實行差異化的醫(yī)保支付政策，通過降低起付線、連續(xù)計算起付線、提高轉(zhuǎn)診住院報銷比例等措施，引導(dǎo)簽約貧困人口到基層就診，降低貧困人口慢病患者負擔。對報銷后自付費用仍有困難的患者，要及時落實相關(guān)救助政策。合理調(diào)配資源，保證貧困人口慢病簽約患者的用藥需求，加快完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二級以上醫(yī)院用藥銜接，在“合理、安全、有效”的前提下，對病情穩(wěn)定、依從性較好的貧困人口慢病簽約患者，可酌情延長單次配藥量。對下轉(zhuǎn)的患者，可根據(jù)病情和上級醫(yī)院醫(yī)囑延用上級醫(yī)院處方。
　?。ㄋ模┘訌娦畔⒐芾怼Ｖ袊丝谂c發(fā)展研究中心負責貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息數(shù)據(jù)的監(jiān)測和管理工作。各地要加強貧困人口簽約對象數(shù)據(jù)信息的動態(tài)管理，指定專人負責上報轄區(qū)內(nèi)貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)信息（全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)網(wǎng)址：https://www.jkfpsj.cn）。鼓勵各地利用信息技術(shù)加快簽約服務(wù)智能化應(yīng)用，搭建家庭醫(yī)生與簽約貧困人口在線交流互動平臺，提供在線簽約、預(yù)約、咨詢、健康管理、慢病隨訪、報告查詢等服務(wù)。針對不同服務(wù)需求、季節(jié)特點、疾病流行等情況，定期向簽約貧困人口精準推送健康教育資訊。
　?。ㄎ澹┩晟瓶冃Э己恕８鞯匾獙⒇毨丝诩彝メt(yī)生簽約服務(wù)工作納入績效考核評價范圍，定期組織考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生團隊和個人績效分配掛鉤，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。
　　（六）做好宣傳引導(dǎo)。各地要通過多種形式廣泛宣傳貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)政策，提高群眾知曉率。要及時總結(jié)地方經(jīng)驗，推廣典型做法，充分發(fā)揮示范和引導(dǎo)作用。要注重宣傳貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中涌現(xiàn)出的生動事跡和典型案例，努力營造全社會關(guān)注、支持貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良好輿論氛圍。